Dietoterapia w anoreksji

Cień anoreksji

Pacjentów z anoreksją spotykam codziennie w szpitalnym oddziale psychiatrii wieku rozwojowego w Warszawie. Ponieważ pracuję z dziećmi i młodzieżą, mam okazję obserwować w swojej pracy klinicznej, jak do walki z tym trudnym w leczeniu zaburzeniem staje nie tylko osoba chora, ale także jej najbliżsi. Ich wsparcie i zaangażowanie jest bezcenne. Choć udział najbliższych w terapii nie jest gwarantem sukcesu leczenia, bez niego wygrana z chorobą często jest niemożliwa – szczególnie w przypadku dzieci. Anoreksja to bowiem zwodnicza, bystra i uparta chorobą, która zawładnia umysłem osoby, którą sobie „wybierze”. Dziewczynki z anoreksją podczas ćwiczeń wyobrażeniowych często opisują swoją chorobę jako złowrogą postać, która niczym cień podąża za nimi wszędzie i szepcze do ucha groźby i kuszące zapewnienia szczupłego szczęścia, mające powstrzymać je od jedzenia. Jest to jedno z największych niebezpieczeństw anoreksji. Zanim osoba chora zidentyfikuje ten „głos” i potrzebę bycia szczupłym jako „nasyłany” przez zaburzenie, mija nieraz bardzo długi czas. W literaturze przedmiotu poświęconej anoreksji powtarza się trudne określenie -„egosyntoniczność” choroby. Oznacza ono, że w chorobie tej zachodzi proces „zlania” się choroby z osobowością pacjenta. Osoba chora postrzega destrukcyjne przekonania chorobowe, jako swoje własne – akceptowane, wyznawane i pożądane przez nią. Jakkolwiek irracjonalne nie wydawałyby się te przekonania najbliższemu otoczeniu dla osoby chorej są jedyne i prawdziwe. Tak, osoba z anoreksją naprawdę widzi swoje kościste ciało jako grube. Tak, boi się, że okruch chleba spowoduje, że przytyje. Nie, nie widzi tego, jak wiele traci. Tak, wierzy, że tylko dzięki szczupłości odniesie sukces. Uznanie, że problem istnieje, to pierwszy etap poznawczej pracy z pacjentem. Oddzielanie przekonań choroby od myśli pacjenta to w walce z anoreksją proces nieustanny, a że, tak jak wspomniałam, anoreksja to „inteligentna” choroba, która zwodzi, mami i oszukuje (nie tylko pacjenta, ale również jego otoczenia oraz specjalistów!) jest to proces trudny, długi i żmudny. By go przejść, potrzebna jest wiedza na temat choroby. Należy pamiętać, że znajomość mechanizmów anoreksji to nasza broń przeciwko niej. Dziś postaram się Wam przekazać garść cennych informacji – głównie tych dotyczących dietoterapii w anoreksji.

Diagnoza anoreksji

Niestety, na przestrzeni ostatnich lat obserwuje się wzrost zachorowań na zaburzenia odżywiania i obniżenie wieku pierwszego epizodu choroby. Lekarze z którymi pracuję na co dzień w szpitalu, którzy mają nawet kilkudziesięcioletnie doświadczenie pracy w psychiatrii dziecięcej często wspominają czas, gdy 16-letnia pacjentka z anoreksją była ewenementem. Dziś nikogo nie dziwi nastoletni wiek rozpoczęcia choroby. Dla porównania, dla mnie, osoby z kilkuletnim stażem pracy, 11-latka z anoreksją to norma. Jutro w pracy spotkam się z moimi pacjentkami, z których tylko jedna ma skończone 13 lat. Urodziny miała kilka dni temu.

Anoreksja (anorexia nervosa – AN) to zaburzenie odżywiania, na które według oszacowań epidemiologicznych choruje w ciągu swojego życia 0,9–4,3% kobiet i 0,2–0,3% mężczyzn z krajów rozwiniętych [1]. Najczęściej anoreksja rozpoczyna się w wieku dojrzewania. Według klasyfikacji ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) kryteria diagnostyczne anoreksji obejmują:

1. Zmniejszenie masy ciała, a u dzieci brak przyrostu masy ciała, prowadzące do osiągnięcia wagi co najmniej o 15% poniżej masy prawidłowej lub oczekiwanej przy danym wieku, płci i wzroście. bądź wskaźnik masy ciała (body mass index, BMI) poniżej 17,5 kg/m2 dla starszej młodzieży i dorosłych.  
2. Postępowanie mające na celu zmniejszenie masy ciała jest narzucane samemu sobie przez unikanie „tuczącego jedzenia”
3. Pomimo obniżonej wagi, osoba ocenia siebie jako otyłą, występuje u niej strach przed przytyciem, co prowadzi do narzucania sobie niskiego progu masy ciała.
4. Występowanie zaburzeń endokrynnych, manifestujących się m.in. zanikiem cyklu menstruacyjnego u kobiet.

Anoreksję wyróżnia fakt, że na etapie powstawania, rozwoju i leczenia choroby przeplatają się ze sobą czynniki psychologiczne, społeczne i somatyczne.  W związku z tym, że oddziaływanie terapeutycznym muszą zostać objęte wszystkie zaburzone obszary życia pacjenta, zespół leczący jest interdyscyplinarny – obejmuje lekarza, psychoterapeutę, bardzo często również terapeutów rodzinnych i dietetyka. Wszystkie te osoby, powinny posiadać dużą wiedzę na temat anoreksji i hojnie dzielić się nią zarówno z rodziną pacjenta, jak i nim samym.

Elementy postępowania leczniczego anoreksji

Zgodnie z zaleceniami Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego z 2000r. proces leczenia anoreksji powinien obejmować:

1. Uzyskanie przyrostu masy ciała.
2. Leczenie powikłań somatycznych.
3. Utrwalenie motywacji do leczenia.
4. Edukacji dotyczącej prawidłowego odżywiania.
5. Korekty zachowań związanych z jedzeniem.
6. Korekty objawów psychopatologicznych – zaburzeń samooceny, obrazu własnego ciała, nastroju.
7. Wsparcie rodziny lub terapia rodzin.
8. Zapobieganie nawrotom. [2]

Charakter pomocy udzielanej osobie z anoreksją jest zależny od kilku czynników: stopnia utraty masy ciała, powikłań somatycznych, wieku i czasu trwania trudności, sytuacji społecznej i rodzinnej. Wyróżnianych jest pięć poziomów postępowania w leczeniu anoreksji:

Poziom 1. Leczenie ambulatoryjne – jest ono przeznaczone dla pacjentek o dobrej motywacji, małym ubytku masy ciała i krótkim wywiadzie chorobowym

Poziom 2. Intensywne leczenie ambulatoryjne – stosowany w przypadku spadku masy ciała w granicach 80-85% wagi należnej i utrzymującej się motywacji do leczenia

Poziom 3. Częściowa hospitalizacja na oddziale dziennym – stosowany w przypadku spadku masy ciała w granicach 75-80% masy należnej, u osób z obniżoną motywacją do leczenia oraz wyraźną strukturą obsesyjno-kompulsyjną osobowości

Poziom 4. Leczenie rezydencjonalne – przeznaczone dla pacjentów zwykle utrzymujących wagę ciała na poziomie 80-85% minimalnego prawidłowego BMI, którzy chorują na anoreksję przewlekle i wykazują małą motywację do leczenia. Leczenie tego typu prowadzone jest w ośrodkach specjalizujących się w długoterminowej pomocy.

Poziom 5. Hospitalizacja całodobowa – wskazaniem do tego rodzaju leczenia jest masa ciała poniżej 75% dolnej granicy normy (zwykle poniżej 15 BMI), zaburzenia krążenia w postaci bradykardii, spadek ciśnienia krwi poniżej 90/60 mmHg, obniżenie stężenia glukozy na czczo, zaburzenia elektrolitowe oraz obniżona temperatura ciała poniżej 36,5 stopni Celsjusza. Badania wskazują, że leczenie szpitalne daje lepsze efekty u chorych przed 18 rokiem życia, a trwalszy i lepszy rezultat związany jest z dłuższą hospitalizacją (10-12 tygodni). [3]

Niezależnie od charakteru udzielanej pomocy osobie chorej na jadłowstręt psychiczny podstawowym celem w pierwszej fazie leczenia jest zapobieganie możliwemu zagrożeniu życia, wynikającemu ze zmian metabolicznych powstałych w wyniku głodzenia się oraz uzyskanie przyrostu masy ciała. W dalszej kolejności następuje koncentracja na terapii mającej na celu identyfikację przyczyn objawów oraz zapobieganie nawrotom.

Leczenie żywieniowe anoreksji

Celem terapii żywieniowej pacjentów z anoreksją jest nie tylko normalizacja masy ciała oraz poprawa stanu odżywienia. Zalecana dietoterapia powinna mieć także na celu zniwelowanie patologicznych zachowań żywieniowych, ukształtowanie prawidłowych postaw wobec odżywiania się oraz osiągnięcie przez pacjenta zdolności do prawidłowej percepcji stanu głodu i sytości.

Rysunek 1. Cele dietotetapii anoreksji.

Rola dietetyka w zespole specjalistów opiekujących się pacjentem jest bardzo ważna. Jest on konsultantem dla lekarzy, terapeutów i rodziców, wspomagającym przywrócenie prawidłowego wzorca odżywiania pacjenta. Zaleca się, aby dietetyk, współpracując z osobą chorą na anoreksję, pozostawał w stałym kontakcie z lekarzem prowadzącym oraz psychoterapeutą chorego. Niezbędne jest indywidualne podejście do osoby zmagającej się z zaburzeniami odżywiania i dostosowanie zaleceń dietetycznych do aktualnego stanu klinicznego pacjenta.

Podstawą do stworzenia indywidualnej diety uwzględniającej odpowiednie zapotrzebowanie energetyczne oraz makro i mikroskładniki są dane uzyskane podczas dokonanej przez dietetyka, we współpracy z lekarzem, oceny stanu odżywienia pacjenta oraz aktualnego sposoby żywienia. Ze względu na to, że specyfika anoreksji znacznie rzutuje na zaangażowanie pacjenta w terapię i przestrzeganie norm zalecanej diety, współpraca z osobami z zaburzeniami odżywiania wymaga od dietetyka posiadania wiedzy na temat psychologicznych mechanizmów choroby oraz dużych umiejętności komunikacyjnych. W pracy z osobami z anoreksją łatwo jest popełnić błędy, które będą miały negatywny wpływ na leczenie. Brak wiedzy i doświadczenia w pracy z osobami z zaburzeniami odżywiania może prowadzić do wzmocnienia mechanizmów choroby oraz wzrostu natężenia myśli i zachowań chorobowych. W konsekwencji może nastąpić pogorszenie nie tylko stanu psychicznego pacjenta, ale również jego stanu somatycznego.

Uznaje się, że pierwszym i najważniejszym elementem tworzenia zaleceń żywieniowych dla osób z anoreksją jest pomoc pacjentowi w zakresie pobudzenia jego świadomości co do jego własnej postawy wobec choroby w wymiarze poznawczym, emocjonalnym i behawioralnym. Ze względu na to najbardziej uzasadnioną formą wywiadu żywieniowego jest dialog motywujący ukierunkowany na wzmocnienie wewnętrznej motywacji pacjenta oraz ustalenia celów, które pacjent chce osiągnąć[4]. Po raz kolejny warto podkreślić jak cenna jest w tym obszarze współpraca z pozostałymi specjalistami biorącymi udział w leczeniu.

Ocena poziomu odżywienia pacjenta z anoreksją polega na wyliczeniu i interpretacji wskaźnika masy ciała (BMI – Body Mass Index) zgodnie z opracowaniem Światowej Organizacji Zdrowia. Cennym badaniem jest również analiza zawartości tkanki tłuszczowej i beztłuszczowej masy ciała, szczególnie ze względu na to, że pacjenci z anoreksją w celu zafałszowania prawdziwej, niskiej masy ciała często próbują wypijać duże ilości wody przed kolejnymi pomiarami kontrolnymi. Istotne znaczenie mają również badania biochemiczne – ocena stężenia albumin, transfferyny, prealbumin oraz białka wiążącego retinol, a także sprawdzenie całkowitej ilości limfocytów w krwi obwodowej. [4]

Dietoterapia anoreksji

Dietoterapia anoreksji ma charakter fazowy, co oznacza, że w leczeniu następuje stopniowe zwiększanie podaży kilokalorii w przeliczeniu na kilogram masy ciała pacjenta. W początkowej fazie leczenia zalecania dietetyczne dla pacjentów z anoreksją oparte są o założenia diety lekkostrawnej. Powinno się wykluczyć produkty, które mogłyby powodować potencjalne dolegliwości żołądkowo-jelitowe oraz wystąpienie mogłyby zwiększać opór pacjenta i zniechęcać go do kontynuowania terapii. Unika się potraw i produktów wzdymających ostrych przypraw, tłustych gatunków mięs i sosów, kremów. [5]

Dieta powinna być zbilansowana i uwzględniać odpowiednie proporcje głównych składników odżywczych:

• Węglowodany – 50–60% energii

Jadłospis powinien obejmować zarówno węglowodany złożone, jak i te łatwo przyswajalne (np. w postaci miodu, dżemów, cukru stołowego), należące do łatwo dostępnych źródeł energii.

• Białko – 15–20%

Wskazanym jest, aby co najmniej połowa białka zawartego w diecie pochodziła ze źródeł zwierzęcych, ponieważ mają one wysoką zawartość aminokwasów egzogennych, które pomagają osłabić procesy kataboliczne zachodzące w wyniszczonym organizmie. Powinno się stopniowo zwiększać podaż białka do poziomu przekraczającego zapotrzebowanie fizjologiczne, aby nasilić procesy anaboliczne.

• Tłuszcze – 20–30%

Dieta osób z anoreksją powinna obejmować tłuszcze lekkostrawne, czyli masła i oleje o niskim stopniu topnienia.

Pozostałe składniki pokarmowe powinny być przyjmowane zgodnie z zaleceniami dla wieku i płci. W przypadku zdiagnozowania niedoborów konkretnych witamin lub składników mineralnych, należy w diecie uwzględnić produkty będące dobrymi ich źródłami lub zalecić suplementację. Badania wskazują, że u pacjentów z anoreksją problemem są niedobory głównie wapnia, fosforu, żelaza, cynku, miedzi i selenu.[5]

Płyny powinny być przyjmowane w ilości, która nie zaburza łaknienia osoby chorej. Może ona spożywać wodę, napary ziołowe, słabą kawę, soki owocowe czy herbaty. Jeśli mamy do czynienia z dużym niedożywieniem w pierwszej fazie płyny powinny być przyjmowane w małych porcjach. [6]

W diecie osób z anoreksją istotnym elementem jest również regularność przyjmowanych posiłków – o tych samych porach, a posiłek nie powinien trwać dłużej niż 30 minut. Pacjenci powinni zjadać 5-6 posiłków dziennie. Wskazanym jest, aby początkowo były to porcje o bardzo małej objętości, pozwalające uniknąć dyskomfortu związanego z nadmiernym rozciągnięciem żołądka. Standardowe porcje należy wprowadzać stopniowo. W przypadku dużego niedożywienia pomocnym jest przygotowywanie dla pacjenta posiłków w formie łatwej do przełknięcia, półpłynnej, ze stopniowym wprowadzaniem produktów wymagających gryzienia. [7] Ze względu na charakter zaburzenia, jakim jest jadłowstręt psychiczny, osoba z anoreksją powinna zjadać posiłek w towarzystwie innej osoby. Wskazana jest również kontrola osoby chorej przynajmniej pół godziny po posiłku.

Bardzo ważne jest respektowanie preferencji smakowych pacjenta podczas układania diety i przygotowywania potraw oraz estetyka dań (w ramach zaleceń dietetycznych). Są to elementy motywujące motywuje do spożycia posiłku[6].

Ze względu na to, że, jak wskazują wyniki badań, czynnikiem ryzyka powrotu do patologicznych nawyków żywieniowych jest monotonna dieta i rytualny charakter jedzenia posiłków przez osoby chore, warto zadbać o różnorodność produktów spożywczych i sposobów przygotowania posiłków [8].

Na koniec należy wspomnieć, że leczenie anoreksji jest długoterminowe. Przebieg tej choroby jest przewlekły, ze średnim czasem trwania 5 lat. Jest to zaburzenie psychiczne o wysokim ryzyku śmiertelności ze względu na niebezpieczne powikłania somatyczne. Wskazuje się na lepsze rokowanie u osób, u których objawy wystąpiły pomiędzy 14 a 18 rokiem życia i u których wcześnie rozpoczęto oddziaływanie terapeutyczne.  Badania wskazują, że trwałe wyleczenie bez nawrotów występuje u 25% chorych, a około 45% osiąga masę ciała z pogranicza normy. Stan około 25% chorych nie poprawia się, zwłaszcza jeśli leczenie zostało późno podjęte. [3] Jak podkreślają badacze, prawidłowe leczenie żywieniowe i edukacja żywieniowa mogą przyczynić się do zwiększenia efektywności terapii i zmniejszenia ryzyka nawrotów zaburzeń odżywiania.

Profesjonalna opieka w leczeniu anoreksji jest niezwykle ważna. Zawsze zachęcam rodziców moich pacjentów, aby korzystając ze wsparcia dietetyka, zwrócili uwagę, czy dany specjalista ma doświadczenie w pracy z pacjentami z anoreksją.

Bibliografia

1. Smink, F.R.E., D. van Hoeken, and H.W. Hoek, Epidemiology of Eating Disorders: Incidence, Prevalence and Mortality Rates. Current Psychiatry Reports, 2012. 14(4): p. 406-414.
2. Practice guideline for the treatment of patients with eating disorders (revision). American Psychiatric Association Work Group on Eating Disorders. Am J Psychiatry, 2000. 157(1 Suppl): p. 1-39.
3. Namysłowska, I., Psychiatria dzieci i młodzieży. . 2012, Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL.
4. Jaworski Mariusz, et al., Rehabilitacja żywieniowa w jadłowstręcie psychicznym: rola i zakres pracy dietetyka w zespole terapeutycznym. Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu, 2017. 23(2): p. 122-128.
5. Dutkiewicz Agata and G. Teresa, Dietoterapia doustna u pacjentów z anoreksją. Psychiatria i Psychologia Kliniczna. 16(2): p. 104-109.
6. Lewitt A, Brzęczek K, and K. A, Interwencje żywieniowe w leczeniu anoreksji – wskazówki dietetyczne. Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii, 2008. 4: p. 128-136.
7. Milos, G., et al., How much should I eat? Estimation of meal portions in anorexia nervosa. Appetite, 2013. 63: p. 42-47.
8. Schebendach, J., et al., Dietary energy density and diet variety as risk factors for relapse in anorexia nervosa: A replication. International Journal of Eating Disorders, 2012. 45(1): p. 79-84.